Se non ci sono evidenze per la visita ogni 6 mesi

Prof. Giovanni Lodi - Italian Dental Journal 2010;5(7):13

"Mi sembra che sia tutto a posto. Ci vediamo tra sei mesi."

Rivista Dental Cosmos - anno 1979E' probabile che questa sia una delle è una delle frasi più ascoltate in ogni ambulatorio odontoiatrico, ovunque esso si trovi, a conclusione di un lungo piano di trattamento, come di una breve visita periodica, fatta, neanche a dirlo, a sei mesi di distanza dalla precedente. E probabilmente è un'abitudine che ha origini molto lontane nel tempo, se già nel 1879 veniva sottolineata l'utilità di una visita biannuale ai fini di prevenire la carie dentaria (Figura 1), concetto ribadito pochi anni più tardi dalla sezione odontostomatologica della American Medical Association che suggeriva fino a quattro controlli all'anno (!) per evitare la perdita di denti, mentre è del 1909 la prima brochure preparata dalla commissione sull'igiene orale della e diretta ai pazienti, che suggeriva due visite all'anno, da aumentare in presenza di situazioni di particolare vulnerabilità. Da allora una visita dentistica ogni sei mesi viene indicata come un viatico per una buona salute orale da libri di testo, società scientifiche, corsi e pubblicità dei dentifrici. Non solo, questo è la frequenza delle visite stabilita da molte assicurazioni e, in passato, era quanto raccomandato dal National Health Service, il servizio sanitario inglese, per le visite periodiche dal dentista. 

L'idea alla base del controllo periodico è probabilmente quella della possibilità, grazie a visite più o meno ravvicinate di praticare una efficace prevenzione secondaria, ovvero di limitare la progressione e gli effetti dannosi della malattia, grazie ad un intervento terapeutico il più tempestivo possibile, ovvero il più prossimo alla insorgenza della malattia, che nel caso delle visite odontoiatriche si traduce nella diagnosi precoce e nel trattamento delle più comuni malattie della bocca ed in particolare della carie. 

Ma quali dati scientifici ci sono dietro questa raccomandazione così radicata e apparentemente di buon senso? Se lo sono chiesto un gruppo di ricercatori statunitensi che hanno realizzato una revisione sistematica sull'argomento, pubblicata nel numero del ??? 2010 del Journal of American Dental Association. Una revisione sistematica è un esercizio di ricerca in cui si selezionano le migliori prove scientifiche disponibili per rispondere ad una preciso problema di natura clinica, in questo caso "se esista una frequenza di visite di controllo che possa risultare efficace per tutti i pazienti e in particolare, se questa frequenza sia quella semestrale". Nonostante una ricerca molto ampia sulla più grande banca dati biomedica (www.pubmed.gov), criteri di inclusione piuttosto ampi, gli autori hanno finito per analizzare i risultati di soli sei studi. Molto pochi se si considera la grandissima rilevanza del problema affrontato e il grande numero di articoli analizzati dagli autori (oltre 10 mila). Inoltre uno solo dei sei studi era un trial randomizzato (il meglio da un pounto di vista metodologico per un problema come questo) che, mettendo a confronto un intervallo di 12 mesi con uno di 24, concludeva che non c'erano differenze significative in termini di incidenza di carie. Gli altri studi erano caratterizzati da disegni meno solidi, come nel caso di un trial che, oltre a non essere randomizzato, confrontava un gruppo a cui ogni due o tre mesi veniva fatto un controllo e un trattamento preventivo e un gruppo in cui i soggetti erano visitati, ma non trattati, ogni anno. Il risultato era prevedibilmente a favore del primo gruppo, ma è probabile che il beneficio evidenziato fosse il risultato del trattamento prestato e non della differente frequenza dei controlli. Quando invece non c'erano differenze in termini di intervento, come in altri due studi che confrontavano tre intervalli compresi più o meno tra i tre e i diciotto mesi, le differenze sembravano scomparire. E anche quando i pazienti erano disabili, e quindi potenzialmente a maggior rischio, le diverse frequenze di controlli non sembravano sortire effetti significativamente diversi in termini di insorgenza di carie. Solo uno studio che confrontava la presenza di malattia tra pazienti che si sottoponevano a visite regolari con quelli che si recavano dal dottore solo in caso di bisogno, mostrava una minore presenza di carie e di denti persi tra i secondi, mentre i primi avevano un numero maggiore di denti trattati.

Sulla base di questi risultati le conclusioni degli autori sono state che le prove a favore di un particolare intervallo tra due visite di controllo, sono piuttosto deboli. E ad essere sinceri i colleghi della Arizona School of Dentistry and Oral Health sono stati piuttosto generosi, perché la verità è che tali prove sono sostanzialmente inesistenti. E benchè i risultati siano già sufficienti a mostrare una tale mancanza di informazioni, quando si analizzano, in maniera neanche troppo sofisticata, le caratteristiche delle ricerche incluse nella revisione, la mancanza di certezze si fa ancora più evidente. Infatti gli autori nel commento ai risultati messi in evidenza, sottolineano che oltre alla metodologia piuttosto debole, a cui abbiamo già accennato, nella maggior parte degli articoli mancano informazioni trasparenti su cosa sia successo nel corso dei controlli: solo visite? trattamenti preventivi? istruzioni di igiene orale? Inoltre alcuni degli studi erano di tipo osservazionale, e quindi non è dato di sapere se l'intervallo delle visite fosse un determinante dello stato di salute orale o viceversa, lo stato di salute fosse un determinante della frequenza delle visite. Un altro aspetto che non deve essere ignorato, se non si vuole correre il rischio di fermarsi al puro esercizio accademico, invece che alla valutazione di informazioni scientifiche per migliorare la pratica clinica, la data di pubblicazione degli studi esaminati. Infatti solo uno degli studi è relativamente recente, mentre la maggior parte è stata condotta tra al fine degli anni settanta e i primi anni novanta. Ebbene trenta anni fa i pazienti erano diversi, l'incidenza della carie era diversa, terapia e prevenzione erano diverse e quindi quella che si chiama validità esterna, ovvero l'applicabilità dei risultati della ricerca, è assai discutibile.

Sembra quindi che la più scontata delle raccomandazioni che facciamo ai nostri pazienti sia sostanzialmente priva di qualsiasi sostegno scientifico. Il che, attenzione, non significa che sia sbagliata, ma che mancano prove sostanziali a favore o contro. Si potrebbe allora obbiettare che mantenere la frequenza di controlli tradizionale potrebbe comunque essere indicato, visto che il buon senso suggerirebbe che controlli periodici semestrali alla peggio rappresenterebbero un eccesso di zelo. Ma in medicina è buona norma mettere alla prova anche il buon senso. Infatti, tralasciando le considerazioni sullo spreco di risorse conseguente ad un numero inutile di controlli periodici, non è improbabile che visite troppo ravvicinate possano determinare cure inutili: ce lo suggerisce il dato sul maggior numero di otturazioni tra i soggetti che si controllano regolarmente e la spiegazione potrebbe stare in una tendenza del clinico, nel corso dei controlli, a diagnosticare carie e ad intervenire anche dove non ce ne fosse bisogno. Del resto, dopo decenni di sforzi diretti verso la diagnosi precoce, diverse discipline mediche stanno iniziando a confrontarsi con il problema dell'eccesso di diagnosi che ad essa necessariamente si accompagna.

Non è comunque la prima volta che la visita semestrale dal dentista viene messa in discussione. Prima di quella pubblicata su JADA, altre revisioni sistematiche, leggermente diverse sotto l'aspetto metodologico, avevano già messo in evidenza l'inconsistenza della ricerca su questo aspetto della pratica odontoiatrica. Tra queste va sicuramente citato l'esaustivo rapporto preparato dagli esperti del National Institute of Clinical Excellence (NICE), l'organismo che lavora alle raccomandazioni a cui devono fare riferimento i sanitari del sistema sanitario nazionale inglese e gallese. Il documento, consultabile dal sito del NICE (www.nice.org.uk), aveva evidenziato quanto poco sappiamo, non solo sulla frequenza dei richiami nella prevenzione di carie, malattia parodontale e cancro orale, ma anche sul problema che ne sta alla base, ovvero al tempo in cui queste malattie, ed in particolare alla carie, insorgono e si sviluppano.

Molto spesso viene imputato alle revisioni sistematiche (e ai loro autori) di giungere più o meno sempre alle medesime conclusioni: ovvero che mancano evidenze di buona qualità per rispondere a questa o a quella domanda clinica. Dimenticando però che i risultati delle revisioni sistematiche dipendono in massima parte dalla materia prima su cui esse si basano: la ricerca clinica. Che la ricerca clinica dal 1879 ad oggi abbia prodotto solo sei studi clinici di qualità variabile, su di un aspetto così centrale della pratica odontoiatrica, dovrebbe essere motivo di riflessione per tutti: ricercatori, clinici, amministratori, pazienti e finanziatori della ricerca.

Figura in alto

La pagina della rivista Dental Cosmos del marzo 1979 in cui Charles W Eliot, presidente della Harvard University sottolinea come gli americani, consapevoli della fragilità dei denti, si rechino due volte all'anno dal dentista per un controllo, al contrario degli inglesi che si sottopongono ad una visita solo in presenza di mal di denti