Malattia parodontale e parti pretermine

Prof. Giovanni Lodi - Italian Dental Journal 2011;6(3):13

Questa rubrica aveva già trattato, nel gennaio del 2007, l'associazione tra malattia parodontale e complicanze della gravidanza, descrivendo i risultati di un trial randomizzato pubblicato sul New England Journal of Medicine, che non era stato in grado di dimostrare l'efficacia di scaling e root planing nel ridurre la frequenza dei parti pretermine o di altre complicanze della gravidanza. A distanza di quattro anni torniamo sull'argomento, con qualche dato (qualcuno direbbe con qualche evidenza) in più.

Per i pochi che non lo sapessero, da 15 anni la malattia parodontale è indicata come un fattore di rischio per i parti pretermine e altri problemi della gravidanza, quali basso peso alla nascita, aborto spontaneo e pre-eclampsia. Questa convinzione si basa su studi epidemiologici che hanno mostrato quanto la malattia parodontale sia più frequente tra le donne interessate da queste complicanze, mentre i meccanismi indicati come possibili responsabili di tale associazione si baserebbero sul rilascio di citochine pro-infiammatorie da parte dei tessuti parodontali malati, causa di alterazioni a carico dell'unità feto placentare o, alternativamente l’attenzione al farmaco, su ripetute batteriemie di origine parodontale a cui seguirebbe una cascata di processi di natura infiammatoria responsabili delle complicanze citate.

Su tali premesse, in molti hanno suggerito che il trattamento elettivo della malattia parodontale, scaling e root planing appunto, potesse essere un'ottima maniera per intervenire con efficacia su un problema tutt'altro che trascurabile, dal momento che le nascite premature rappresentano tra il 5 e il 7% delle nascite in Europa e oltre il 10% negli Stati Uniti, sono responsabili del 70% delle morti neonatali e del 75% della morbilità neonatale, oltre a rappresentare un importante onere finanziario per le casse dei sistemi sanitari nazionali o terzi paganti, motivo per cui diverse assicurazioni sanitarie statunitensi offrono trattamenti parodontali gratuiti a tutte le gravide, contando sul risparmio legato al conseguente calo di complicanze del parto.

Queste assicurazioni potrebbero però ricredersi leggendo i risultati della revisione sistematica pubblicata sul numero dell'8 gennaio 2011 di BMJ (e che potete scaricare gratuitamente da ww.bmj.com). Gli autori, grazie ad una accurata ricerca tra tutto quanto è stato pubblicato sull'argomento, hanno individuato 11 trial randomizzati in cui la frequenza di complicanze tra donne gravide con malattia parodontale sottoposte a scaling e root planing veniva confrontata con quelle di con donne gravide e con identica malattia parodontale, che non ricevevano alcun trattamento. Il numero complessivo di gestanti arruolate era superiore a 6500 e grazie ad una tecnica detta meta-analisi, che permette di accorpare più studi sufficientemente simili tra loro analizzandoli come se fosse un unico grande trial, i ricercatori greci sono arrivati a risultati molto interessanti sotto diversi punti di vista.

Intanto la conclusione, nelle parole degli autori: "Il trattamento della malattia parodontale con scaling e root planing nelle donne gravide non ha un effetto significativo sull'incidenza di parti prematuri, [...] neonati sotto peso, nati morti o aborti spontanei." Dal punto di vista della futura mamma, del curante (e delle assicurazioni) questo è senz'altro l'aspetto più importante, dal momento che nega con fermezza quanto precedentemente creduto. Gli autori sottolineano che ciò non significa una controindicazione alla terapia causale nelle gravide, che anzi dovrebbero evitare di trascurare la propria salute orale durante i mesi che precedono il parto. Esistono inoltre aspetti degli studi inclusi nella revisione che non possono essere ignorati: la definizione di malattia parodontale utilizzata, che è diversa da un trial e l'altro (e spesso piuttosto sfuggente) e la mancata verifica dell'efficacia del trattamento (gli studi inclusi non dicono se scaling e root planing abbiano determinato un miglioramento della malattia parodontale).

L'altro risultato che merita una riflessione riguarda la qualità della ricerca. Infatti questa revisione sistematica è l'aggiornamento di un lavoro svolto con metodi identici e pubblicato dai medesimi autori solo due anni prima, ma che forniva indicazioni diverse, quasi opposte.

Che cosa è successo in questi due anni? Che sono stati portati a termine altri studi simili, ma caratterizzati da campioni più grandi e metodi più rigorosi, mentre i primi trial pubblicati su cui si basava la prima metanalisi, erano di dimensioni e qualità inferiori e quindi più a rischio di errori. Come dimostrato dall'analisi pubblicata su BMJ che divide gli studi secondo la qualità: i benefici del trattamento parodontale sono presenti solo nel gruppo di livello inferiore (Figura).

I risultati di questa revisione sistematica non mettono in dubbio l'associazione tra malattia parodontale e complicanze della gravidanza, anche perché non era negli scopi, ma di sicuro solleva qualche dubbio su di un loro collegamento diretto. Si aggiunga che un'altra revisione sistematica, che questa volta analizzava proprio gli studi epidemiologici che avevano indagato l'associazione, aveva mostrato grande cautela sulle pur positive conclusioni, alla luce di un'analisi in cui il legame, ancora una volta, era tanto più debole quanto migliore era la qualità degli studi.

Conclusioni? Non tutti gli studi sono uguali e anche un' etichetta come "trial randomizzato" nasconde differenze molto importanti in termini di qualità e, di conseguenza, validità.

Figura in alto

Nell'immagine sopra riportata è indicato l'effetto del trattamento parodontale sulla frequenza di nascite pretermine. Nel riquadro rosso i singoli studi (il quadratino è il risultato e la linea è l'intervallo di confidenza) e il risultato complessivo (rombo) degli studi di qualità inferiore, in quello verde gli studi di qualità superiore. Il rombo in basso rappresenta il risultato complessivo di tutti gli studi.

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